申　请　人　信　息

公　民

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所　需　政　府　信　息　情　况

所需的政府信息

文件名称

文号

或者其他特征描述：

所需政府信息用途（单选，提交自身特殊需要关联性证明）

自身生活需要　自身生产需要　自身科研需要　查验自身信息

是否申请减免费用（仅供公民申请）

申请（减免费须提供证明）  　　不

提供政府信息的制定方式（单选）

纸质　　电子邮件　　　　其他

获取政府信息的方式（单选）

邮寄　　传真　　网上获取　　自行领取　当场查阅、抄录

申请人签名或盖章

申请时间

年　　月　　日

依法合理使用政府信息承诺协议

本人承诺所获取的政府信息，只用于自身的特殊需要，不作任何炒作及随意扩大公开范围。

            承诺人（法人代表）签名：